Enfermedades granulomatosas

Sarcoidosis

Es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida, que se caracteriza por granulomas no caseificantes en muchos tejidos y órganos. Otras enfermedades como las infecciones micobacterianas y fungicas, y las beriliosis, a veces también producen granulomas no caseificantes, por lo tanto, el diagnóstico histológico de sarcoidosis es un diagnóstico de exclusión. La principal manifestación inicial es la linfadenopatía hiliar bilateral, la afectación pulmonar o ambas, visible en las radiografías de tórax. La afectación cutánea y ocular se produce en el 25% de los casos cada una de ellas, y en ocasiones puede ser la manifestación inicial de la enfermedad.

Epidemiología

Aparece en todo el mundo y afecta a ambos sexos, y a todas las razas y edades. Sin embargo, hay algunas tendencias epidemiológicas:

• Predilección constante por adultos menos de 40 años de edad;
• elevada incidencia en poblaciones danesas y suecas, y en afroamericanas estadounidenses;
• es una de las pocas enfermedades pulmonares con mayor prevalencia en NO fumadores.

Etiología y patogenia

Aún no se conoce la etiología, varias líneas de datos indican que es una enfermedad en la que hay un transtorno de la regulación inmunitaria en personas predispuestas genéticamente que están expuestas a algunos agentes ambientales.

Hay varias alteraciones inmunitarias de la sarcoidosis que indican la aparición de una respuesta celular frente a un antígeno no identificado. El proceso está dirigido por los linfocitos T cooperadores CD4+. Estas alteraciones incluyen: 

• Acumulación intraalveolar de subconjuntos de linfocitos Th1 CD4+;
• expansión oligoclonal de subconjuntos de linfocitos T;
• aumento de las citocinas Th1 derivadas de los linfocitos T, como IL-2 e IFN-gamma;
• aumento de varias citocinas en el entorno local (IL-8, TNF, etc);
• anergia a los antígenos de las pruebas cutáneas como Candida o el derivado proteico purificado (PPD)
• hipergammaglobulinemia policlonal. 

Morfología 

La condición histopatológica indispensable para el diagnóstico de la sarcoidosis es el granuloma epitelioide no caseificante. Esta es una lesión de acumulación bien definida y compacta de células epitelioides rodeadas por una zona externa formada fundamentalmente por los linfocitos T CD4+. Las células epitelioiles proceden de macrófagos y se caracterizan por un citoplasma eosinófilo abundante con núcleos vesiculosos. Hay una capa fina de fibroblastos laminados periféricos al granuloma que, con el tiempo, proliferan y depositan colágeno, que sustituye a todo el granuloma por una cicatriz hialinizada. A veces podemos observan microscópicamente otras dos carácteristicas: 1) los cuerpos de Schaumann, formados por calcio y proteínas, y 2) cuerpos asteroides, que son inclusiones estrelladas en el interior de las células gigantes. 

Los pulmones se afectan en alguna fase de la enfermedad en el 90% de los pacientes. Los granulomas afectan predominantemente al intersticio más que a los espacios aéreos, con cierta tendencia a localizarse en el tejido conectivo que rodea a los bronquiolos y las vénulas pulmonares y en la pleura. En el 5 al 15% de los pacientes los granulomas finalmente son sustituídos por fibrosis intersticial difusa, lo que produce un pulmón en panal.

Los ganglios linfáticos hiliares y paratraqueales intratorácicos están aumentados de tamaño en el 75 al 90% de los pacientes, mientras que en un tercio inicialmente tiene linfadenopatía periférica. Los ganglios son indoloros, textura firme y elastica, no están "empastados" y no se ulceran.

Se encuentran lesiones cutáneas en el 25% de los pacientes. El eritema nudoso, que es el dato fundamental de la sarcoidosis aguda, está formado por nodulos nódulos elevados, rojos y dolorosos en las caras anteriores de las piernas. Los granulomas sarcoideos son infrecuentes en estas lesiones. Por el contrario, también pueden encontrarse nódulos subcutáneos indoloros y delimitados en la sarcoidosis, y habitualmente éstos muestran abundantes granulomas no caseificantes. 

 Otra lesión cutánea característica está formada por placas induras asociadas a una coloración violácea en la región anterior de la nariz, mejillas y labios (LUPUS PERNIO).

La afectación del ojo y de las glándulas lagrimales aparece en un quinto a la mitad de los pacientes.
El bazo puede ser parecer indemne pero en una cuarta parte de los pacientes contiene granulomas.

El hígado presenta lesiones granulomatosas, habitualmente en las triadas portales, con una frecuencia aproximada igual a la del bazo. 

Evolución clínica 

Tiene una evolución impredecible que se caracteriza por cronicidad progresiva o por períodos de actividad intercalados con remisiones. En conjunto, entre el 65 y 70% se recupera con manifestaciones residuales mínimas o nulas. El 20% presenta disfunción pulmonar o deterioro visual permanente. Del 10 al 15%, muere por fibrosis pulmonar progresiva y cor pulmonale.

Neumonitis por hipersensibilidad

Es una neumopatía inflamatoria de mecanismo inmunitario que afecta, principalmente, a los alvéolos y, por lo tant, se denomina con frecuencia alveolitis alérgica. La mayoría de las veces es una enfermedad ocupacional que se debe a una mayor sensibilidad a los antógenos inhalados, como el heno mohoso. Al contrario del asma bronquial, en la que los bronquios son el objetivo de la lesion del mecanismo inmunitario, la lesión en la neumonitis por hipersensibilidad se produce en los alvéolos. Se manifiesta como una neumopatía predominantemente restrictiva con disminución de la capacidad de difusión, de la distensibilida pulmonar y del volumen pulmonar total.
Varios conjuntos de datos indican que la neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad de mecanismo inmunitario:

• las muestras del lavado bronquialveolar demuestran de manera constante aumento del número de linfocitos T tanto del fenotipo CD4+ como CD8+;
• la mayoría de los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad tiene anticuerpos precipitantes específicos en el suero, y se ha encontrado complemento e inmunoglobulinas en la pared vascular, lo que indica hipersensibilidad de tipo III. La presencia de granulomas no caseificantes en dos tercios de los pacientes con este transtorno indica la aparición de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV.

Morfología

La histopatología de las formas agudas y crónica de neumonitis por hipersensibilidad muestra infiltrados parcheados de células mononucleares en el intersticio pulmonar, con una acentuación peribronquiolar característica. Predominan los linfocitos, aunque también hay células plasmáticas y células epiteliodes. En las formas agudas, también se pueden ver neutrófilos. Hay granulomas no caseificantes intersticiales en más de dos tercios de los casos, habitualmente en una localización peribronquiolar.

Evolución clínica

Si la exposición antigénica finaliza después de los episodios agudos de la enfermedad, se produce la resolución completa de los síntomas pulmonares en un plazo de días. La imposibilidad de retirar el antígeno responsable del entorno, finalmente produce una neumopatía intersticial crónica sin los empeoramientos agudos que se observan al repetir la exposición al antígeno.